Le coin de la consultante

1. Situation

Il s’agit du premier enfant de ce couple. Le bébé est né le lundi matin (J1)¹ , par voie basse, après un accouchement non médicalisé avec la sage-femme qui avait accompagné les parents durant toute la grossesse. Le bébé a été mis en peau à peau contre sa mère après la naissance jusqu’à la première tétée. La mère a ensuite proposé des tétées fréquentes durant le séjour en maternité. Le lundi et le mardi, l’enfant n’a eu aucune selle. La mère avait les mamelons sensibles. Le personnel consulté a considéré que tout allait bien car la perte de poids était modeste. Le troisième jour, la mère devant quitter l’établissement ce jour-là (J3), le personnel s’est inquiété de l’absence d’émission de méconium. Une selle a finalement été obtenue par stimulation anale. La perte de poids n’était que de 5 % (mais le méconium n’avait pas été évacué). L’examen de sortie a été fait par le pédiatre qui n’a décelé aucune pathologie chez l’enfant. L’enfant a fait une autre selle le soir-même. La mère a eu sa «montée de lait» ce soir-là (56 heures). Le quatrième et le cinquième jour, le bébé n’a eu aucune selle. Les parents ont appelé la consultante en lactation, le jeudi, en raison des mamelons très douloureux de la mère. Celle-ci étant en déplacement n’a pu voir le bébé que le vendredi soir à son retour de formation.

2. Observations

En voyant l’enfant, la consultante a remarqué que le bébé présentait un torticolis important (photo 1). La tête était spontanément très penchée vers la gauche. Le visage présentait une asymétrie : le coin gauche de la bouche était relevé ainsi que la partie gauche du menton (photo 2). La langue ne présentait pas de frein l’empêchant de s’étendre jusqu’au gencives/bord des lèvres. Le bébé avait une succion très tonique.

La mère avait les mamelons proéminents et extensibles. Le droit était particulièrement douloureux. Il était difficile, pour la consultante, de repérer un changement de coloration de sa peau, dû au frottement, du fait de la peau noire de la maman pour laquelle elle n’a que peu de repères.

 Lors de la tétée, le bébé faisait de nombreux «clappements» qui indiquaient que la succion n’était pas maintenue tout du long de la tétée. Ces bruits ont conduit la consultante à observer le palais de l’enfant. La consultante a envisagé un palais un peu creux mais il ne lui a pas semblé retrouver la description typique de ce type de palais (Burke Snyder, 1995). Par contre, lorsqu’on lui présentait le petit doigt, Il fallait insérer deux phalanges du petit doigt (environ 4 cm) pour déclencher la succion. Cela a surpris la consultante, en effet, chez la plupart des bébés qu’elle voit une phalange et demi suffisent (environ 3 cm) (photos 3 & 4). Ces données sont confirmées dans la description du palais long (Burke Snyder, 1995).

3. Actions

Pour améliorer le confort de la mère, différentes positions ont été testées. La position sous le bras (en ballon de rugby) diminuait la douleur et permettait d’augmenter la quantité de tissu mammaire prise en bouche par le bébé. Cela semblait également la position la plus confortable pour le bébé. (photo 5)

Il était important de nourrir l’enfant. Cela se traduirait par l’obtention de selles. La mère ne présentait aucune caractéristique permettant de penser qu’elle ne produisait pas suffisamment de lait (rétention placentaire, chirurgie mammaire, problème hormonal, etc.).

La mère a tiré son lait après chaque tétée pour ne pas laisser sa lactation fléchir et obtenir de quoi supplémenter l’enfant. Un tire-lait de type hospitalier, l’Elite www.almafil.com a été utilisé. Il est possible de régler indépendamment le vide et le rythme de tirage, ce qui était plus confortable pour la mère. Ce tire-lait supporte le branchement d’un double set qui permet de tirer les deux seins en même temps (photo 6).  Pour les mères qui expriment leur lait au long cours, un petit accessoire peut leur faciliter la vie : le bustier « mains libres » www.mamanana.com Il permet de tirer son lait en gardant les mains libres. Certaines mères le « bricolent » à l’aide d’un T-shirt.

Il a été convenu de proposer 8 tétées à l’enfant, supplémentées de 25 ml à chaque fois (soit 200 ml). Cette quantité est passée à 30 ml au bout de quelques jours pour obtenir une prise de poids suffisante. Dans les débuts, le poids de l’enfant était surveillé quotidiennement.

Pour donner le lait à l’enfant, différentes possibilités ont été envisagées. Le biberon a été éliminé car l’enfant obtenait du lait facilement sans trop utiliser sa succion et risquait de rapidement le préférer au sein. Les systèmes à tuyaux ont été retenus. La mère a choisi d’utiliser une sonde² qui était insérée au coin de la bouche du bébé pendant que l’enfant était au sein (photo 7).

Le changement de position a apporté un soulagement à la douleur de la mère. Néanmoins, il a été prévu de donner du lait au doigt-seringue quand la mère souhaitait ménager ses seins (photo 8).

Le suivi de l’enfant, à domicile, a été assuré par une sage-femme, une semaine après la naissance, puis par une puéricultrice de PMI.

4. Résultats

Des selles ont été obtenues à partir de J7. Elles étaient vert foncé (photo 9).  A partir de J11, les selles avaient la couleur de selles habituellement obtenues à J4-5 (photo 10).

L’enfant a repris son poids de naissance à J17 et prends du poids de façon satisfaisante (25 à 30 g par jour) depuis. La quantité des suppléments administrés est diminuée régulièrement. Le poids est surveillé de façon plus espacée pour s’assurer que la croissance se poursuit lorsque les suppléments sont diminués.

A 6 semaines, l’efficacité de la tétée s’est améliorée et les petits « clappements » tendent à diminuer. Les suppléments ne sont plus nécessaires.

5. Bibliographie

La documentation sur le sujet est assez rare.

Burke Snyder J. Bubble palate and failure to thrive: a case report. J Hum Lact 13(2):139-143. Résumé disponible en français dans les Dossiers de l’Allaitement n°36 p 6.

Burke Snyder J. Variation in infant palatal structure and breastfeeding. Thesis. Master of arts in human development. Specialization in lactation.

Good Mojab C. Congenital torticollis in the nursling. J Hum Lact.2007:23(1):12,;

Wall V, Glass R. Mandibular asymmetry and breastfeeding problems: experience from 11 cases. J Hum Lact. 2006;22:328-334.

6. Notes

1. A noter que J1 est utilisé pour parler des premières 24 heures et ainsi de suite…

2. Sonde Vygon 40 cm, charrière 6 code 6281365. Elles peuvent être achetées à l’unité en pharmacie aux alentours de 2,40 €. S’il y a prescription la CPAM rembourse 0,54 € par sonde. Les sondes sont nettoyées après usage à l’aide d’une petite seringue. (Communication M. Courdent, IBCLC, liste de discussion RACAM, 1/11/07)